Cum faci o reclamație la CNAS pentru tratamente refuzate

Cum faci o reclamație la CNAS? Într-un sistem public de sănătate care ar trebui să asigure accesul tuturor cetățenilor la servicii medicale esențiale, uneori apar situații neplăcute în care tratamentele compensate, gratuite sau esențiale sunt refuzate fără o justificare clară. În astfel de cazuri, ai dreptul să faci o reclamație oficială la Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS) sau la Casa Județeană (CJAS) de care aparții.

Refuzul unui tratament de către un medic, o farmacie sau o instituție medicală aflată în contract cu CNAS nu trebuie acceptat ca atare. Ai drepturi reglementate prin lege și ai mijloace prin care le poți apăra. În acest articol îți explicăm pas cu pas cum să faci o sesizare, ce acte ai nevoie, cui o trimiți și ce se întâmplă mai departe.

Ce este CNAS și ce poate controla

Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS) și structurile județene (CJAS) gestionează fondurile pentru tratamente medicale decontate, rețete compensate, internări, analize gratuite și multe altele. Orice furnizor de servicii medicale (medic de familie, spital, laborator, farmacie) care este în contract cu casa de asigurări are obligația să respecte normele stabilite și să ofere serviciile incluse în pachetul de bază.

Dacă un pacient asigurat are o rețetă valabilă sau o recomandare medicală și i se refuză serviciul, iar refuzul nu este justificat legal, poate face o reclamație scrisă către CNAS.

Când este justificată o reclamație

Reclamația la CNAS este justificată atunci când ești refuzat în mod abuziv, fără explicații clare sau fără temei legal. Este important să înțelegi că unele limitări pot fi legale (lipsa fondurilor temporare, lipsa stocului, lipsa contractului pentru acel serviciu), dar refuzul trebuie să fie motivat și comunicat în scris, la cerere.

Situații frecvente în care poți reclama:

• Refuzul de a elibera rețetă compensată, deși ai rețetă validă
• Refuzul unui tratament sau investigație gratuită, prevăzută în pachetul de bază
• Refuzul internării sau continuității tratamentului în spital
• Lipsa accesului la medicamente pentru boli cronice sau rare
• Refuzul tratamentele pentru afecțiuni oncologice, diabet, afecțiuni cardiovasculare
• Medicul refuză eliberarea biletului de trimitere, fără justificare
• Spitalul sau clinica cere plată pentru un serviciu care ar trebui decontat

În toate aceste cazuri, ai dreptul să ceri explicații și să formulezi o reclamație.

Ce trebuie să faci înainte de a face reclamația

Înainte să trimiți o reclamație oficială, este bine să urmezi câțiva pași pentru a avea o sesizare solidă:

1. Solicită explicații în scris

Dacă un serviciu îți este refuzat, cere în scris motivul refuzului. Farmaciile și medicii sunt obligați să îți comunice acest lucru dacă le soliciți justificarea deciziei.

2. Păstrează documentele

• Rețeta prescrisă
• Biletul de trimitere
• Adeverința de asigurat (dacă ai)
• Orice răspuns primit de la furnizorul de servicii

Acestea vor fi esențiale în formularea plângerii.

3. Fă o copie după actul de identitate

CNAS și CJAS solicită, de regulă, o copie după buletin/carte de identitate pentru înregistrarea oficială a petiției.

Descoperă metode de contact CNAS pentru asistență.

Cum redactezi reclamația către CNAS sau CJAS

Reclamația poate fi trimisă simplu, sub forma unei cereri sau petiții. Nu ai nevoie de avocat, nici de un formular tipizat, dar trebuie să fie clară, coerentă și politicos redactată.

Ce trebuie să conțină sesizarea:

• Numele complet al reclamantului
• Adresa de domiciliu și date de contact
• CNP (pentru identificare în sistem)
• Denumirea unității medicale / farmaciei / cabinetului
• Data la care a avut loc refuzul
• O descriere concisă a situației
• Documentele anexate (rețetă, trimitere, dovadă asigurat, CI)
• Solicitarea explicită: cercetarea cazului și luarea de măsuri

Exemplu de frază de încheiere:

„Vă solicit respectuos să analizați această situație și să dispuneți măsurile legale care se impun, astfel încât drepturile mele de asigurat să fie respectate.”

Unde se trimite reclamația

Reclamația se trimite către:

• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate – dacă refuzul a venit din partea unui furnizor local
• CNAS București, dacă este vorba despre spitale naționale, centre specializate sau refuzuri legate de programe naționale

Modalități de transmitere:

• Prin email – adresele se găsesc pe site-ul CNAS și CJAS
• Prin poștă, cu confirmare de primire
• La sediu, înregistrată la registratură
• Online, prin platforma https://www.cnas.ro (unele case permit formulare electronice)

Ce se întâmplă după ce trimiți reclamația

După ce casa de asigurări primește sesizarea:

1. Se înregistrează petiția și primești un număr de înregistrare
2. Situația este analizată, iar instituția poate solicita puncte de vedere de la furnizorul implicat
3. Se emite un răspuns în maximum 30 de zile calendaristice, conform Legii 233/2002 privind soluționarea petițiilor
4. Dacă reclamația este întemeiată, CNAS poate:
   • Sancționa furnizorul
   • Impune plata serviciului refuzat
   • Obliga reluarea tratamentului / furnizarea medicamentului

Important:

Dacă ai specificat un mod de răspuns (email sau poștă), CNAS este obligată să respecte această opțiune.

Ce faci dacă nu primești răspuns sau răspunsul nu te mulțumește

În cazul în care reclamația ta nu este soluționată favorabil sau nu primești răspuns în termenul legal, ai mai multe opțiuni:

• Formulează o nouă sesizare la conducerea CNAS
• Trimite o petiție către Ministerul Sănătății
• Apelează la Avocatul Poporului (petitie@avp.ro)
• Dacă ai suferit un prejudiciu grav, te poți adresa instanței de contencios administrativ

Sfaturi utile pentru o reclamație eficientă

• Redactează sesizarea cât mai calm și obiectiv
• Evită expresiile generale („tot sistemul e corupt”) și axează-te pe fapte concrete
• Anexează dovezi – scanări, poze, rețete, documente
• Păstrează o copie a sesizării și a dovezii de transmitere
• Menționează clar ce dorești: tratament, sancțiune, despăgubire etc.

Concluzie despre cum faci o reclamație la CNAS

Faptul că ai fost refuzat la un tratament medical nu înseamnă că trebuie să accepți tăcut. Ai drepturi și ai unde să le reclami, iar CNAS are obligația legală de a răspunde și de a corecta eventualele abuzuri sau erori.

Sistemul de sănătate funcționează mai bine atunci când cetățenii se implică, cer explicații și reclamă atunci când lucrurile nu funcționează. O sesizare bine formulată poate face diferența – nu doar pentru tine, ci și pentru alți pacienți care se vor confrunta cu aceeași problemă.